にかわくん さん プロフィール

  •  
にかわくんさん: リウマチ膠原病科医の伝えたいこと
ハンドル名にかわくん さん
ブログタイトルリウマチ膠原病科医の伝えたいこと
ブログURLhttp://rheumatol.seesaa.net/
サイト紹介文関節リウマチ、SLE、SpA、APS、Still病など膠原病に関する情報をまとめます
参加カテゴリー
更新頻度(1年)情報提供182回 / 365日(平均3.5回/週) - 参加 2017/09/18 12:09

にかわくん さんのブログ記事

  • 関節リウマチ EULARリコメンデーション
  • 関節リウマチの治療において世界的にはEULARリコメンデーションが最も基本となっているのではないかと思います。前回まで述べてきた沢山の治療薬の選択の順番について参考になります。2010年、2013年、2016年と改訂され、現在は2016が最新だと思います。(Ann Rheum Dis. 2017 Jun;76(6):960-977.)RA診療に携わるなら一読が必要です。まずはPhase Iについて。とりあえずMTXの単剤をしっかり使うという方針です。費用対効果がとて [続きを読む]
  • 関節リウマチ デノスマブ
  • 関節リウマチの関節保護目的にデノスマブ(プラリア)も使用することが近年できるようになりました。エビデンスとしては以下です。まずRAの血中RANKL濃度は高値です。(Arthritis Rheum. 2002 Jul;46(7):1744-53.)DESIRABLE試験 国内第3相試験  csDMARDs ± プラリア 60 mgを6ヶ月毎  プラリア有りでΔTSSが小さかったDRIVE試験(Ann Rheum Dis. 2016 Jun;75(6):983-90.) 国内第2相試験  MTX ± プラリア 60 mgを2・3・6 [続きを読む]
  • 関節リウマチ ステロイド 量
  • 関節リウマチの関節炎治療におけるステロイドの量についてです。ヨーロッパのガイドラインでは初期に大量のステロイドを用いて治療しているようですが、日本ではまだそのような使い方は普及していないと思います。具体的にはCOBRA試験などです。日本での従来の使い方について今回は書きます。プレドニゾロン換算で5 mg/dayまではbenefitが大きい10 mg/day以上はriskが大きい5-10 mg/dayが患者によって選択できる幅と一般的には言わ [続きを読む]
  • 関節リウマチ ステロイド
  • 関節リウマチの関節炎の治療としてステロイドを使うことがあります。特に近年のヨーロッパのRAのガイドラインではステロイドを初期に使うこと!となっています。日本でも初期にある程度の量を短期間の投与することが増えるかもしれません。使用する上で知っておくべき超重要なことは、ステロイドは破骨細胞を抑制できず関節破壊は止まらない!ということです。つまり、、、ステロイドは関節リウマチにおいては単なる「痛み止め」に [続きを読む]
  • バリシチニブ 関節リウマチ エビデンス
  • バリシチニブの関節リウマチに対するエビデンスについてまとめてみました。  RA-BEGIN(Arthritis Rheumatol. 2017 Mar;69(3):506-517.)   DMARDs未使用   MTX vs バリシチニブ 4 mg/day vs MTX + バリシチニブ 4 mg/day  Arthritis Res Ther. 2017 Sep 18;19(1):208.  RA-BUILD(Ann Rheum Dis. 2017 Jan;76(1):88-95.)   csDMARDs不応例   MTX vs バリシチニブ 2 mg/day vs バリシチニブ 4 mg/day   バリ [続きを読む]
  • バリシチニブ 関節リウマチ
  • バリシチニブは関節リウマチへの第二のJAK阻害薬として2017年7月に承認されました。適応については全例市販後調査の為の使用ガイドラインでは、 MTX > 8 mg/wを3ヶ月以上でもコントロール不良  圧痛関節 ≧ 6、腫脹関節 ≧ 6、CRP ≧ 2 or ESR ≧ 28 mm/h  DAS28-ESR、SDAI、CDAIでmoderate activity以上 ※MTX投与不可能例は適応なしとなっております。望ましい条件としてWBC ≧ 4000、リンパ球 ≧ 1000、βD陰性も記載され [続きを読む]
  • バリシチニブ
  • バリシチニブはトファシチニブと並ぶJAK阻害薬の一つです。ただし全く同じではなく、バリシチニブはJAK 1/2の阻害薬です。gp130ファミリー分子(IL-6、IL-20、IL-22など)シグナルとII型IFNシグナルを阻害するとされています。また代謝についてもTOFとは少し異なります。バリシチニブは腎排泄なのです! [続きを読む]
  • トファシチニブ 併用薬
  • トファシチニブを使うときは併用薬で注意すべきものがあります。それはCYP3A4に関わるものです。具体的には以下の通りです。  グレープフルーツ  薬剤   代謝阻害効果あり→併用の場合は5 mg/dayに減量も    マクロライド    ノルフロキサシン    アゾール系抗真菌薬    カルシウム拮抗薬    アミオダロン    シメチジン    フルボキサミン    抗HIV薬    テラブレビルなどC型肝炎抗ウ [続きを読む]
  • トファシチニブ 副作用
  • トファシチニブの副作用についてです。上気道感染など感染症がやはり多い印象です。重大な副作用は6%程度と言われています。しかし、80歳以上、感染症 (帯状疱疹を含む)・間質性肺炎の既往、間質性肺炎合併、糖尿病、RA class 4、PSL 5 mg/day以上、リンパ球数 500-100 /mm3といった重大な副作用リスクがある人では10%以上と言われています。好中球減少リンパ球減少ヘモグロビン減少帯状疱疹(Arthritis Rheumatol. 2014 Oct;66(10 [続きを読む]
  • トファシチニブ 関節リウマチ エビデンス
  • トファシチニブの関節リウマチに対するエビデンスについてです。ORAL studyシリーズです。バイオは皮下注射や点滴でしたから、経口投与に戻るという意味のoralなのでしょうか。印象深い名前です。  ORAL scan(Arthritis Rheum. 2013 Mar;65(3):559-70.)   国際共同第III相試験   MTX効果不十分   MTX + プラセボ vs MTX + TOF   TOF追加群でACR20が改善、1カ月でHAQは改善  ORAL standard(N Engl J Med. 2012 A [続きを読む]
  • トファシチニブ 関節リウマチ
  • トファシチニブの関節リウマチに対する使い方についてはトファシチニブ使用ガイドラインが策定されていますので一読してください。①MTX投与が難しい場合は原則投与しない。②疼痛関節6以上、腫脹関節6以上、 CRP 2以上 or ESR 28 mm/h以上で推奨。 DAS28ESR・SDAI・CDAIで moderate以上の場合も考慮。③WBC ≧ 4000 /mm3、 リンパ球数 ≧ 1000 /mm3、 βDグルカン陰性が望ましい。とTOFの適応が書かれています。実際の使い方 [続きを読む]
  • トファシチニブ
  • トファシチニブはJAK阻害薬の一つです。作用機序はJAK 1/3の阻害です。JAK1はそもそもは狙ってなかったようです。そのためCD4陽性細胞の活性化が弱くなるという副作用が出てしまっているようです。TOFは関節リウマチの治療では少し前までは最後の砦的なポジションにいました。今後はもう少し早く登場するかもしれません。 [続きを読む]
  • JAK阻害薬
  • JAK阻害薬はとても新しいお薬です。tsDMARDsに分類されています。IL-2, 4, 7, 9, 15, 21のシグナル伝達でヤヌスキナーゼ(JAK)というリン酸化酵素が共通して下流にあるためJAK阻害薬が開発されたそうです。JAKにはJAK1、JAK2、JAK3があり、それぞれ発現している細胞などの差から、JAK3を特異的に抑制したかったようです。しかしそう簡単に問屋はおろしてくれなかった。現在のところ関節リウマチに使えるJAKiは2種類しかありません [続きを読む]
  • 生物学的製剤 効果不十分
  • 生物学的製剤だって完璧な薬ではありません。当然効かないこともあるのです。効果不十分と言います。無効の場合の対応は以下の通りではないでしょうか。(Nat Rev Rheumatol. 2015 May;11(5):276-89.も参考にしてください)①アドヒアランスの確認そもそも皮下注製剤は悪いと言われています。(Clin Exp Rheumatol. 2017 May-Jun;35(3):423-430.)具体的には 毎週の製剤:アドヒアランス未達成率17.4% 2週毎の製剤:アドヒアラン [続きを読む]
  • 生物学的製剤 選択
  • 生物学的製剤の選択は特に決まったものはありません。医療経済的には何かしらのバイオマーカーを決めて使う前からどのバイオが効きそうかある程度評価できる方が望ましいです。しかしそれが今のところ見つかっていないために最初の様な結論になります。とはいえ、それぞれのドクターでそれぞれのbio製剤の選択方法があったりするものです。例えばあるドクターは、、、 アレルギー体質:TCZ・ABT MTX高用量内服可能:ADA 80歳以 [続きを読む]
  • 生物学的製剤 導入前 検査
  • 生物学的製剤の導入前の検査は忘れることがないようにしたいですね。開業医の先生のところでスクリーニングが不十分もしくは忘れられていて大変な状態になって送られてくるケースもないことはないですから。自分のバイオ導入時のテンプレートです。 アレルギー:なし 感染症  結核:既往歴、暴露歴、ツベルクリン反応、T-spot、喀痰検査、CXR・CT、治療歴  NTM:既往歴●、暴露歴●、喀痰検査●、CXR・CT、治療歴●  EBV: [続きを読む]
  • アバタセプト 使い方
  • アバタセプトの関節リウマチに対する使い方です。 点滴  体重60 kg未満では500 mg  体重60-100 kgでは750 mg  体重100 kg以上では1000 mg  以上を30分かけて点滴  初回(0週目)→2週間後(2週目)→2週間後(4週目)→4週間毎(8週目以降) 皮下注射  投与初日に負荷投与を行う場合   投与初日に点滴+追加で125 mgを皮下注   その後毎週行う  投与初日に負荷投与を行わない場合   毎週125 mgを皮下注  [続きを読む]
  • アバタセプト 関節リウマチ
  • アバタセプトの関節リウマチの治療で用いた時のエビデンスです。 IM101-100(Mod Rheumatol. 2013 Mar;23(2):226-35.) IM101-071(N Engl J Med. 2003 Nov 13;349(20):1907-15.) AIM(Ann Intern Med. 2006 Jun 20;144(12):865-76.) ATTAIN(N Engl J Med. 2005 Sep 15;353(11):1114-23.) ASSURE(Arthritis Rheum. 2006 Sep;54(9):2807-16.) ATTEST(Ann Rheum Dis. 2008 Aug;67(8):1096-103.)  対象   MTXで効 [続きを読む]
  • アバタセプト 薬物動態
  • アバタセプトの薬物動態についてです。T細胞の増殖阻害(in vitro)は0.3 μg/mL以上でおこると言われています。繰り返し投与しても薬剤の蓄積は見られません。(Acta Pharmacol Sin 2009 Mar 30(3): 364-371)繰り返しても半減期も変わりません。(Mod Rheumatol 2013 Jul; 23(4): 634-45)半減期は約10日とされています。 [続きを読む]
  • アバタセプト
  • アバタセプトはオレンシアという商品で販売されています。構造はCTLA-4とIgG1のFc融合蛋白です。ですから機序としては以下のように考えられています。抗原提示細胞のCD80/86に結合し、共刺激シグナルが阻害されます。このためT細胞の活性化が抑制されます。あとはメインではないとは思いますが、破骨細胞を直接抑制するとも言われています。in vitroではAnn Rheum Dis. 2008 Nov;67(11):1603-9.。in vivoならSci Transl Med. 2014 [続きを読む]
  • トシリズマブ 血中濃度
  • トシリズマブも含め血中濃度が生物学的製剤の有効性にとって重要な因子と言われています。関節リウマチにおいてTCZの最低有効血中濃度は1 μg/mLと言われています。このとき95%以上のIL-6受容体がTCZと結合されていると言われています。CRPが陰性化するからです。(Blood. 2008 Nov 15;112(10):3959-64.)トシリズマブの血中濃度でとても面白い特徴は投与量や投与回数が増えれば増えるほど半減期が延びトラフ値が上がっていくこと [続きを読む]
  • トシリズマブ 薬物動態
  • トシリズマブは薬物動態がわかっているバイオ製剤の一つです。もう一つはインフリキシマブです。PK・PDなどを知って使いこなすということも我々臨床医の力です。まず『点滴と皮下注射は変わらない』ということは全くの嘘だと思います。血中トラフ値は同じくらいという報告はあります。(Arthritis Care Res (Hoboken). 2014 Mar;66(3):344-54.)製薬会社の情報説明会でもそういう点がよく言われています。しかし、皮下注射は血中の [続きを読む]
  • トシリズマブ 関節リウマチ 使い方
  • トシリズマブの関節リウマチに対する使い方です。まず大きく分けて点滴と皮下注射という二つの投与方法があります。・点滴の場合 8 mg/kg/回を4週間毎に使います。 自分は20 mL/hで開始後10分間はバイタルチェックし、 以降60分で見ていっています。 インラインフィルターを使用しています。・皮下注の場合 1回162 mgを2週間隔で使います。 在宅自己注射の指導を行って開始です。 点滴の換算でいうと体重40 kgの人にピッタ [続きを読む]